6月15日零時，涉及近3700家醫(yī)院的北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革正式實施，北京公立醫(yī)院正式全面取消醫(yī)用耗材加成。這意味著，此次改革連同此前醫(yī)藥分開綜合改革的實施，宣告“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械補醫(yī)”時代即將畫上句號。

業(yè)內人士表示，自2017年我國公立醫(yī)院全面推開綜合改革，通過取消藥品加成、逐步取消耗材加成，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。目的是在保證患者基本醫(yī)療費用負擔總體不增加的背景下，以更合理的收費機制，降低耗材使用費，提升醫(yī)療服務收入水平。

超7000家公立醫(yī)院取消耗材加成

隨著北京市近3700家醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成，截至目前，我國取消醫(yī)用耗材加成的醫(yī)院已超7000家。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前，我國已有福建、安徽、天津、北京、山東、貴州、湖北、廣東等近20個省市宣布取消醫(yī)用耗材加成。其中，福建、天津、廣東、四川、新疆、遼寧、北京已全面啟動取消醫(yī)用耗材加成。

福建省廈門市自2015年6月1日起，率先取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成。隨后，福建省醫(yī)保辦宣布，自2018年5月起，福建全省醫(yī)保定點的民營醫(yī)院以及企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構，都要實行藥品、耗材零差率銷售。天津市宣布，自2017年9月1日起，取消全市公立醫(yī)療機構一次性醫(yī)用耗材加成，進一步理順醫(yī)療服務價格，逐步減輕患者整體負擔。

2018年底，遼寧省各地區(qū)、市(縣)361家公立醫(yī)院陸續(xù)實施醫(yī)療服務價格調整，同步取消醫(yī)用耗材加成。截至2019年1月1日，廣東省21個地市全部取消醫(yī)耗加成。自2018年12月28日起，新疆全面取消自治區(qū)各級公立醫(yī)療機構一次性消耗衛(wèi)生材料加成政策，實行零差率銷售。

北京市衛(wèi)生健康委員會主任雷海潮表示，醫(yī)藥耗材加成，是指治療過程中所使用的相關耗材，醫(yī)院在進價基礎上加一定比例收取。以北京為例，醫(yī)用耗材的加成有兩部分，對500元以上的醫(yī)用耗材按照進價的5%加價，500元以下的按照10%加價。改革之后5%和10%的加價比例將全部取消，醫(yī)療機構將按照醫(yī)用耗材的進價收取費用。

醫(yī)用耗材加成一直廣為詬病，高值耗材更被認為是購銷領域滋生腐敗的重要原因。雷海潮介紹，通過取消藥品耗材加成、降低部分檢驗費用，就是讓開藥、使用支架和導管等醫(yī)用耗材，不再給醫(yī)療機構帶來額外利益。

糾偏醫(yī)療服務價格“腦體倒掛”

國家衛(wèi)生健康委體改司巡視員朱洪彪表示，公立醫(yī)院改革是保障和改善民生的重要舉措，也是醫(yī)改最難啃的硬骨頭。在鞏固破除以藥補醫(yī)改革成果的同時，進一步全面取消醫(yī)用耗材加成，通過集中采購、分類采購，降低虛高藥價，可以騰出空間用于調整醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，逐步向合理的價格過渡。

具體來看，北京此次改革涉及“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”。“一降低”，是指降低儀器設備開展的檢驗項目價格;“一提升”，是指提升中醫(yī)、病理、精神、康復、手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的項目價格;“一取消”，是指取消醫(yī)療機構醫(yī)用耗材5%或10%的加價政策，按醫(yī)用耗材采購進價收費;“一采購”，是指實施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購;“一改善”，是指改善醫(yī)療服務，加強綜合監(jiān)管。

深圳市衛(wèi)計委財務處副處長張木秀此前表示，長期以來，我國公立醫(yī)院的價格體系結構不合理，藥價虛高，大型檢查、檢驗價格偏高，而體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格偏低，造成醫(yī)療服務價格結構“腦體倒掛”，醫(yī)護人員知識價值被嚴重低估。

在此背景下，深圳則是“一取消、一降價和兩提價”。取消此前耗材加收8%-10%的費用，單件最高加收800元的規(guī)定。降低化學發(fā)光法、干化學法等322項檢驗項目的收費標準，平均降幅達到15.29%。同時，取消了7項超聲檢查圖像記錄附加收費和4項圖文報告收費項目。

與此同時，像闌尾炎手術、膽囊炎手術等具有普遍性的、影響面較大的醫(yī)療服務價格基本不漲，主要提高了體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的治療類、護理類、手術類、檢查類、床位類、計生類和部分以手工為主的檢驗類醫(yī)療服務項目價格。比如宮內節(jié)育器取出術，從2003年標準的36元調整到200元。

朱洪彪表示，在2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革的時候，所有省份都調整了醫(yī)療服務價格，但更多是圍繞彌補取消藥品加成減少的合理收入，部分醫(yī)療服務價格低于成本、比價關系不合理的問題還沒有解決。

“有的項目收費已近20年沒有改變。”朱洪彪說，雖然價格有一定幅度的增加，但調整的醫(yī)療服務價格將按規(guī)定同步納入醫(yī)保支付范圍，保證患者基本醫(yī)療費用負擔總體不增加。

公立醫(yī)院改革將進一步深化

“全國公立醫(yī)院改革已經進入新階段。”朱洪彪表示，廣大醫(yī)務人員是深化醫(yī)改的主力軍，要從提升薪酬待遇、優(yōu)化發(fā)展空間和職業(yè)環(huán)境、提高社會地位等方面入手，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性。

朱洪彪指出，公立醫(yī)院改革路徑就是“騰空間、調結構、保銜接”。未來通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，逐步提高診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格，推動建立以公益性為導向的補償新機制。改革公立醫(yī)院薪酬制度，逐步提高醫(yī)務人員的薪酬待遇，使他們的收入和勞動付出相匹配。

除此以外，朱洪彪表示，希望各地能夠學習借鑒上海帶量采購經驗，進一步降低藥品虛高價格，繼續(xù)落實“騰空間、調結構、保銜接”的改革思路，使改革能夠往深里走、往實里走。

藥品集中采購在多地開始實施。近日，山東省醫(yī)保局印發(fā)《開展公立醫(yī)療機構藥品聯(lián)合采購工作的通知》，組建公立醫(yī)療機構藥品集中采購聯(lián)合體，探索藥品采購機制，降低虛高價格，此次公立醫(yī)療機構的藥品聯(lián)合采購將從濟南、青島、煙臺、威海、泰安等城市先行試點，并預計7月底前啟動首批采購。未來以量換價，將成為藥品、器械的主要采購方式。

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